Polecamy

wmpp
prb logo
http://www.ptp.na1.pl/images//50%20lat%20ptp%20przewodnicz%B1ce.bmp
Najnowsze
Sonda
Czy popierasz akcję "Tylko mój brat mówi do mnie 'siostro'"?
 
Czy przeszkadza Ci gdy pacjent zwraca się do Ciebie "siostro"?
 
Odwiedziny

Opieka długoterminowa - Opinie Drukuj Email
14.07.2010.
Spis treści
Opieka długoterminowa - Opinie
Strona 2
Strona 3

Elżbieta Szwałkiewicz

Konsultant Krajowy

w Dziedzinie Pielęgniarstwa Przewlekle Chorych i Niepełnosprawnych 

 

 

 

Olsztyn, 25 czerwca 2010 r 

 

 I. Informacja o stanie opieki długoterminowej w Polsce 

 

Obecna sytuacja w opiece długoterminowej, w stosunku do ubiegłego roku uległa znacznemu pogorszeniu. Oprócz dotychczasowych utrzymujących się od lat problemów, głównie finansowych, doszedł bardzo duży niepokój realizatorów świadczeń w związku ze zmianami jakie wprowadził Narodowy Fundusz Zdrowia. Nadal ten obszar świadczeń w całości jest sterowany przez urzędników NFZ, którzy postrzegają cele i zadania opieki długoterminowej jedynie poprzez zapisy ustawy o finansowaniu świadczeń zdrowotnych ze środków publicznych co oznacza narzucanie zakładom zadań szpitalnych. Również zostały utrzymane wymogi, które nie mają wpływu na jakość opieki, zdecydowanie podnoszą koszty i nie mają ani merytorycznego ani logicznego wytłumaczenia, np. konieczność zatrudnienia lekarza anestezjologa jeżeli zakład obejmuje opieką pacjentów w stanie wegetatywnym, 14 dniowego okresu rezerwowania łóżka dla pacjenta, który w związku ze stanem zdrowia został przewieziony do szpitala, konieczność pokrywania kosztów leczenia odleżyn, które powstały w szpitalu itd. Utrudnianie, zakładom pielęgnacyjno-opiekuńczym i opiekuńczo-leczniczym, funkcjonowania poprzez narzucanie kolejnych wymogów, przyjęło już formy nie do zaakceptowania przez kogokolwiek. 

 Zakłady zobowiązane zostały do leczenia i pełnego zaopatrzenia w leki, diagnostykę, konsultacje specjalistyczne bez uwzględnienia tego w stawce za osobodzień opieki. Zmusza to zakłady do zmiany leczenia i podawania pacjentowi leków innych niż brane przez długi okres czasu, przed przyjęciem do ZOL czy ZPO. NFZ nazywa to kontynuacją leczenia,a pacjent i rodzina zmianą leczenia, co wywołuje niezadowolenie kierowane w stronę zakładu.   

NFZ wymyśla i wykorzystuje wszystkie możliwości, które uzasadnią i umożliwią ograniczenie wydatkowania na świadczenie opieki długoterminowej. Przykładem może być bezprawna zmiana idei Skali Barthel, służącej do oceny sprawności w zakresiesamopielęgnacji.

NFZ wbrew oczywistej intencji autorów Skali uznał, że człowiek, który może przełykać ma sprawność na poziomie 5 pkt.   Jeżeli się weźmie pod uwagę że dotyczy to pacjentów np. w stanie wegetatywnym lub z czterokończynowym porażeniem, którym trzeba pokarm do ust włożyć i którzy zgodnie z tą Skalą mają „0” punktów, to należy się zastanowić kto lub co udziela urzędnikom NFZ prawa do tak arbitralnych i nie merytorycznych decyzji.   NFZ nadal odmawia odniesienia się do rzeczywistych kosztów opieki długoterminowej, ale nie mogąc niezauważyć tak dużego niedoszacowania pan

Prezes NFZ, podjął w 2008 roku, decyzję by pacjentów mających „0” punktów w Skali Barthel finansować przez przelicznik 2,8. Dawało to w efekcie zbliżenie do rzeczywistych średnich kosztów podstawowej pielęgnacji w ZOL i ZPO. Jednak tych pacjentów było znacznie więcej niż w NFZ się spodziewano i z braku środków, w 2009 roku, podjęto decyzję o ograniczeniu dostępności do tego przelicznika, uznając, że jeżeli pacjent który wymaga karmienia potrafi, włożone mu do ust, pożywienie przełknąć, jest sprawny w jedzeniu na poziomie 5 pkt i mieści się w pojęciu – je przy pomocy.

Po wprowadzeniu tej zmiany NFZ w 2009 roku rozpoczął swoistą krucjatę przeciwko zakładom używającym prawidłowo Skali Barthel, zarzucając tym zakładom oszustwo. Postępowanie kontrolne kończyło się nakładaniem wysokich kar.   Istotny w tym jest fakt zlekceważenia, przez urzędników NFZ, zalecenia wydanego przez konsultanta krajowego w dziedzinie pielęgniarstwa przewlekle chorych i niepełnosprawnych co do zasad posługiwania się Skalą Barthel i jej interpretacji. Zachowanie urzędników NFZ wobec zakładów opieki długoterminowej, które dźwigają ciężar opieki nad obłożnie chorymi i niesamodzielnym ludźmi mimo tak dramatycznego niedoszacowaniu, jest nie do przyjęcia. Zjawisko to przybrało takie rozmiary, że wskazuje na konieczność przeprowadzenia publicznej debaty na ten temat.   Jako stałe negatywne zjawisko należy traktować narastający brak pielęgniarek w obszarze opieki długoterminowej i konieczność przyspieszenia kształcenia pomocniczych zawodów medycznych, szczególnie opiekuna medycznego. Zakłady opieki długoterminowej (ZOL/ZPO) próbują sobie z tym radzić zatrudniając do wykonania świadczeń pielęgniarskich i pielęgnacji specjalistycznej, w ramach umowy-zlecenia pielęgniarki pracujące w szpitalach.  NFZ zamiast wykazać zadowolenie że wielu chorych otrzymuje w ten sposób opiekę pielęgniarek o podwyższonych kwalifikacjach stanął na stanowisku; …”iż zakres świadczenia pielęgniarska opieka długoterminowa domowa nie został utworzony po to, aby dać pielęgniarkom możliwość podejmowania dodatkowej pracy zarobkowej poza godzinami pracy, lecz zgodnie z rozporządzeniem w sprawie świadczeń gwarantowanych, aby świadczeniodawca miał zapewnione świadczenia zdrowotne udzielane przez pielęgniarkę od poniedziałku do piątku od 8.00 do 20.00 oraz w medycznie uzasadnionych przypadkach w soboty, niedziele i dni ustawowo wolne od pracy.”

Jest to absurd w kontekście tego, że NFZ płaci za 4 wizyty pielęgniarki w tygodniu, które średnio trwają 1,5 godziny, a zapłata za wykonane zadanie jest niedoszacowana na poziomie 30%. Jest tu widoczny brak konsekwencji gdyż żadnemu urzędnikowi NFZ nie przyszłoby do głowy by takie ograniczenie w zatrudnianiu wprowadzić w zawodzie lekarzy, fizjoterapeutów czy psychologów.  Drugie źródło dużego niepokoju to realizacja pielęgniarskiej opieki długoterminowej w domach pomocy społecznej. NFZ przerwał kontraktowanie tzw. pielęgniarstwa zadaniowego, z planowanym przesunięciem tych zadaniach do domowej pielęgniarskiej opieki długoterminowej. Pielęgniarki są zdezorientowane. Nie można nic zaplanować, uniemożliwia to przygotowanie się i zainwestowanie w funkcjonowanie w dłuższym okresie czasu.  Niepokoi także chaos pojęciowy i zupełnie dowolne interpretowanie treści podstawowych pojęć używanych w opiece długoterminowej. Świadczenie pielęgnacyjne i opiekuńcze utożsamia się z pojęciem „świadczenie pielęgniarskie” oraz „opieka długoterminowa”. Tym samym w pojęciu pielęgnacja, które dotyczy elementu kompetencji pielęgniarskich, zawarto pojęcia zdecydowanie wykraczające poza rzeczywiste znaczenie „pielęgnacji”, w tym świadczenia pielęgniarskie związane z procesem leczenia, świadczenia lekarskie, rehabilitanta, logopedy, zabezpieczenie w leki, materiały medyczne i środki pomocnicze. To wszystko zostało także zawarte w pojęciu „gwarantowane świadczenie pielęgnacyjne”.  

Rozporządzenie nie precyzuje jaki zakres świadczeń ma gwarantować zakład opieki długoterminowej wskazując tylko, że gwarantowane są świadczenia pielęgniarki, lekarza, fizjoterapeuty.

Należy domniemywać, że tak jak dotąd o tym co będzie rzeczywiście zagwarantowane zadecyduje NFZ artykułując to w umowie zawieranej ze świadczeniodawcą. Mamy więc taką sytuację, że NFZ jest jednocześnie gwarantem, płatnikiem i kreatorem polityki zdrowotnej w opiece długoterminowej. Takiej sytuacji nie ma nigdzie na świcie. Ten potrójny monopol NFZ stawia świadczeniodawców w skrajnie nie korzystnej sytuacji.  W obecnych uwarunkowaniach dyrektorzy zakładów mają tylko dwa wyjścia, albo nie podpiszą umowy z NFZ i zamkną zakład, albo umowę podpiszą i poniosą całe ryzyko oraz odpowiedzialność związane z niedoszacowaniem stawki (ponad 60% w opiece stacjonarnej i ponad 30% w opiece domowej).  Władze i urzędnicy NFZ eksponują pogląd, że opieka długoterminowa nie jest dziedziną pielęgniarstwa przewlekle chorych i niepełnosprawnych, ale jedną z dziedzin opieki lekarskiej i że specjalistyczny nadzór lekarski poprawi jakość pielęgnacji. Urzędnicy NFZ swoje poglądy zawarli w szczegółowych warunkach umowy na realizację świadczeń w rodzaju opieka długoterminowa, gdzie niezgodnie z prawem ograniczyli uprawnienia pielęgniarskie uzyskane w toku kształcenia oraz potwierdzone dyplomem pielęgniarskim i narzucili konieczność ukończenia kursów kwalifikacyjnych oraz specjalizacji. W sytuacji braku tych dodatkowych kwalifikacji NFZ uważa, że świadczenia pielęgniarskie, w tym pielęgnacja, wykonywane przez pielęgniarki, które legitymują się dyplomem i kursami specjalistycznymi jest gorszej jakości.

W efekcie zakładowi, który zatrudnia pielęgniarki nie mające kursu kwalifikacyjnego czy specjalizacji obniża stawkę za opiekę. Doszło do takiej eskalacji żądań NFZ, że uznawany był tylko kurs kwalifikacyjny czy specjalizacja w dziedzinie opieki długoterminowej, co wymagało interwencji Konsultanta Krajowego i Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych. Te i wiele innych decyzji NFZ, wzbudza corocznie duży niepokój, chaos i wzburzenie w środowisku świadczeniodawców. Przykład, takiego niczym nieuzasadnionego stosunku do opieki długoterminowej, widać w przypadku pielęgnacji osób w stanie wegetatywnym. Jest to typowy pacjent który wymaga przede wszystkim systematycznej pielęgnacji. Niektórzy z tych pacjentów mają wdrożone leczenie farmakologiczne, ale podobnie jak u innych pacjentów unieruchomionych z utrudnionym kontaktem, nie wymaga ono żadnych nadzwyczajnych reżimów leczniczych.

Dyplomowane pielęgniarki mają wystarczające kompetencje do opieki nad takimi pacjentami. Tym czasem NFZ wymaga by zakład, który opiekuje się chorymi, ze sprawnością „O pkt w Skali Barthel” wykazał się potwierdzonymi umową konsultacjami lekarza specjalisty anestezjologii i intensywnej terapii. Podobnie narzucił wymóg podwyższonych kwalifikacji pielęgniarek żądając by 25% zatrudnionych pielęgniarek miało kurs kwalifikacyjny lub specjalizację w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej terapii lub opieki długoterminowej. NFZ wprowadził taki wymóg mimo stale podnoszonego braku środków na opiekę długoterminową oraz o przy powszechnie znanym braku lekarzy anestezjologów i to braku na poziomie zagrażającym normalnemu funkcjonowaniu szpitali.

W efekcie, obecnie ma miejsce następująca sytuacja: mimo niekwestionowanej potrzeby pełnej pielęgnacji osób całkowicie niesamodzielnych i świadomości jej kosztów, NFZ czuje się zwolniony z obowiązku pokrywania rzeczywistych kosztów tej pielęgnacji jeżeli zakład nie wykaże się umową i harmonogramem konsultacji lekarza anestezjologa. W wyniku dyskusji, jaka toczyła się m.in. w trakcie spotkań z przedstawicielami NFZ oraz Ministerstwa Zdrowia odnośnie Rozporządzenia w sprawie świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych gwarantowanych w ramach opieki długoterminowej, aktualnie opracowywany jest projekt rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie standardów i procedur medycznych w zakresie pielęgnacji realizowanej w opiece długoterminowej. Wprowadzenie standardów definiujących kluczowe pojęcia, takie jak świadczenie pielęgniarskie, pielęgnacja, opiekun medyczny, świadczenie opiekuńcze, niesamodzielność, kryteria kwalifikowania do opieki i zasady stosowania Skali Barthel pozwoli na wyeliminowanie wielu błędów i wpłynie na poprawę jakości opieki długoterminowej. Niezwykle ważne jest także określenie średnich kosztów w opiece długoterminowej oraz zasad obliczania norm zatrudnienia kadry medycznej, w tym opiekunów medycznych.

NFZ konsekwentnie nie uznaje, że istotą opieki długoterminowej jest zapotrzebowanie na stałą opiekę pielęgniarską, a wszystko pozostałe jest świadczeniami towarzyszącymi, w tym także kontynuacja leczenia. Tym czasem opieka długoterminowa jest formą organizowania przez pielęgniarki kompleksowej opieki łączącej w sobie pielęgnację i terapię (świadczenia pielęgniarskie, lekarskie, rehabilitacyjne, z wykorzystaniem leków, środków pomocniczych i materiałów medycznych, sprzętu pielęgnacyjnego, wspomagającego i rehabilitacyjnego). Według NFZ, z braku odrębnych przepisów, opieka długoterminowa ma te same zadania co szpital, a różnica jest taka, że w ZOL / ZPO przebywają pacjenci, którzy nie wymagają diagnostyki i leczenia szpitalnego, ale są tak obłożnie chorzy że wymagają nadal całodobowej profesjonalnej opieki pielęgniarskiej i stacjonarnego leczenia. W praktyce wszystkich zakładów na porządku dziennym jest przyjmowanie ze szpitali pacjentów w bardzo poważnym stanie, często schyłkowym, którzy wymagają intensywnego leczenia. Niestety, dodatkowo na ZOL/ZPO przerzuca się także koszty leczenia powikłań i zaniedbań pielęgnacyjnych jakie wystąpiły w szpitalach, takich jak odleżyny, zapalenia dróg moczowych, zapalenia płuc itd. Jeżeli tak to dlaczego opieka ta nie jest finansowana podobnie jak szpitalna, tym bardziej, że NFZ doskonale wie ile za to samo leczenie płaci w szpitalach? Jest to nierówne traktowanie podmiotów i bezwzględne wykorzystanie przez NFZ pozycji monopolisty. NFZ nie uzasadnia wprowadzonych zmian żadną miarodajną opinią specjalistów, a jedynie własną interpretacją zapisów ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych. W 2009 roku, podobnie jak w latach poprzednich, miała miejsce stała dyskusja, w której zaznaczyła się istotna różnica poglądów konsultanta krajowego i urzędników NFZ, a dotycząca kwestii zasadniczych, w tym merytorycznych i finansowych oraz metodologicznych, mających bezpośredni wpływ na jakość opieki. W 2010, w Ministerstwie Zdrowia, rozpoczęły się prace, które są ukierunkowane na wyeliminowanie wielu wyżej wymienionych problemów w opiece długoterminowej.

 

Podsumowując, uważam za niezwykle ważne ustalenie koncepcji dla funkcjonowania opieki długoterminowej i standaryzacji świadczeń w tym obszarze, zarówno w systemie ochrony zdrowia jak i w pomocy społecznej.

Dopóki opieka długoterminowa będzie traktowana na wzór opieki szpitalnej, główne problemy opieki długoterminowej będą trwać i się pogłębiać. Skutkiem będzie generowanie kosztów w całym systemie zabezpieczenia osób przewlekle chorych i niesamodzielnych.

 

Uwagi dotyczące nadzoru nad świadczeniami w opiece długoterminowej

 

Zabiegi czynione przez NFZ by maksymalnie ograniczyć dostępność do świadczeń w opiece długoterminowej – limity, wymogi kadrowe, zakres rzeczowy umowy niemożliwy do zrealizowania w ramach otrzymywanych środków, kontrole prowadzone tylko w jednym celu by wykazać nieprawidłowości i nałożyć możliwie wysoką karę bądź obniżyć stawkę, powodują, że świadczeniodawcy największą uwagę przywiązują do odpowiedniego wypełniania dokumentacji.  Dokumentacja ma potwierdzać, że umowa jest realizowana zgodnie z oczekiwaniami płatnika – monopolisty, wyrażonymi w jednostronnie narzuconej umowie.  Do chwili powstania kryteriów oceny jakości opieki, opartych na obowiązującej wszystkich uczestników rynku usług zdrowotnych, podstawie pojęciowej i ustalonych przez Ministra Zdrowia standardach opieki, to nie będzie możliwa miarodajna ocena sytuacji w obszarze opieki długoterminowej. Jak również nie będzie możliwa rzeczowa dyskusja z płatnikiem świadczeń.  Obecnie toczy się dyskusja determinowana rozbieżnymi wizjami opieki długoterminowej. Jedna eksponowana jest przez płatnika, krytycznie przyjmowana przez świadczeniodawców i pacjentów oraz druga postulowana i promowana przez konsultanta krajowego. Minister Zdrowia przygotowuje regulacje prawne, które pozwolą na stopniowe wyjście z tego impasu i kontraktowanie świadczeń w 2011 roku na nieco zmienionych zasadach. 

II. Koszty opieki długoterminowej 

 

NFZ, nie reaguje na wzburzenie oraz wyczerpanie świadczeniodawców i nadal odmawia odniesienia się do rzeczywistych średnich kosztów opieki długoterminowej. Mimo, że od płatnika, dysponującego środkami publicznymi, powinno się oczekiwać świadomości rzeczywistych kosztów. Nadal tzw. negocjacje nie odnoszą się do rzeczywistych kosztów opieki zdrowotnej w zakresie opieki długoterminowej, ale do możliwości budżetowych NFZ, przy jednoczesnym zamknięciu przed świadczeniodawcami prawnej możliwości pokrywania niedoszacowania przez pacjentów i ich rodziny, w ramach umów cywilno-prawnych.  Na podstawie dotychczasowego liczenia kosztów w niektórych ZOL i ZPO średnie dobowe koszty, przy wykonaniu zadania zaledwie na podstawowym poziomie, wynoszą ponad 150 zł na dobę. Środki przeznaczone przez NFZ na sfinansowanie opieki długoterminowej nie pokrywają nawet kosztów osobowych kadry, która obligatoryjnie, zgodnie z wymogami NFZ musi być zatrudniona. Oczywiście dotyczy to sytuacji gdy pracownicy dostają bardzo niskie wynagrodzenia. Jednocześnie NFZ stale podnosi wymogi zarówno co do warunków lokalowych jak i kwalifikacji kadry. Osobnej uwagi wymaga warunek, by świadczeniodawca przez okres 15 dni rezerwował łóżko dla pacjenta, który w związku z pogorszeniem stanu zdrowia jest przewieziony do szpitala. Za ten czas NFZ zapłaci 15% ceny osobodnia. Tym samym NFZ rozwiązał problem gdzie ze szpitala wypisać obłożnie chorego człowieka, gdy jego miejsce zajął już inny chory oczekujący w kolejce. Jest to kolejny przykład obciążania świadczeniodawców w opiece długoterminowej niedomogami w systemie. Dyrektor zakładu podpisujący taką umowę może narazić się na zarzut działania na szkodę finansów zakładu.  Być może chodzi tu o ograniczenie przewożenia do szpitali pacjentów, których stan zdrowia się pogorszył, celem ponownego zdiagnozowania i modyfikacji leczenia.  Co roku podkreślam we wszystkich swoich wystąpieniach, że biorąc pod uwagę cały system ochrony zdrowia, nie znam drugiego przykładu tak drastycznie niedoszacowanej stawki, ponad 60% poniżej rzeczywistych kosztów.

 

To rażące zaniżenie zapłaty za wykonane świadczenie i jednocześnie szeroki zakres rzeczowy umowy na świadczenia, nie dają żadnej możliwości by zakład wywiązał się ze swych zobowiązań. W takiej sytuacji traktuję jako realną powszechność występowania poważnych zaniedbań pielęgnacyjnych i naruszania praw pacjenta. W takiej sytuacji trudno również oceniać jakość opieki długoterminowej, gdyż wystarczająco zadziwiające jest to, że mimo wszystko ta opieka nadal funkcjonuje.  

 

III. Dostępność do świadczeń 

 

Nadal brak jest pełnych danych statystycznych, dotyczących osób chorych, wymagających wzmożonej stacjonarnej lub domowej opieki pielęgniarskiej. W tej sytuacji, do czasu precyzyjnego zdiagnozowania potrzeb, w planowaniu poziomu zatrudnienia w obszarze opieki długoterminowej, można odnosić się tylko do poziomu opieki zrealizowanej oraz kolejki oczekujących i to tylko w grupie osób do 40 pkt w Skali Barthel. Ta kategoria pacjentów to osoby całkowicie niesamodzielne, wymagające co najmniej 220 minut opieki na dobę.

 

Przekłada się to na zatrudnienie w wymiarze 0,8 etatu pielęgniarki (w tym opiekuna medycznego) na 1 pacjenta. Niestety stwierdzam poważne braki kadrowe w opiece długoterminowej.Aktualnie w oparciu o dane statystyczne można w przybliżeniu określić liczbę osób przewlekle chorych i niesamodzielnych na ponad milion osób.

 

Opieką stacjonarną, wliczając w to liczbę miejsc w DPS, objętych jest około 140 000 osób. Największy problem stanowią pacjenci psychogeriatryczni, wymagający nieustannego nadzoru, a nie mieszczący się w kategorii do 40 pkt w Skali Barthel.  Dostępność do świadczeń ograniczają bardzo drastyczne kryteria kwalifikujące do opieki długoterminowej.

Zgodnie z nimi do opieki długoterminowej kwalifikuje się tylko do osoby niezdolne do samopielęgnacji (do 40 pkt w Skali Barthel), najczęściej obłożnie chore i wymagające stałej opieki pielęgniarskiej. Podobnie jak w poprzednich latach, średni okres na przyjęcie do ZOL lub ZPO wynosi 3 miesiące. Szczególnie długi okres oczekiwania jest na miejsce w zakładach dla pacjentów z zaburzeniami psychicznymi, znacznie ponad rok. Duża grupa pacjentów umiera zanim otrzyma pomoc.

Często z uwagi na stan zdrowia, człowiek w schyłkowej fazie życia przebywa w szpitalu. Niezwykle ważne jest by w każdym szpitalu był oddział dla przewlekle chorych, ale niestety NFZ nie finansuje tej formy leczenia szpitalnego gdyż jednostronnie uznano, że lepszą formą, dla niego jako płatnika, jest ZOL lub ZPO bo tam może bezkarnie wydatkować znacznie mniejsze środki niż na opiekę szpitalną.  

Problemy z opieką pielęgniarską w DPS

W domach pomocy społecznej przebywa liczna grupa mieszkańców przewlekle chorych i niesamodzielnych w zakresie zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych. Ze znaczną przewagą osób w podeszłym wieku.

 Podstawowe problemy: 

- powszechny brak warunków lokalowych (zagęszczenie osób w małych pokojach) i specjalistycznego sprzętu niezbędnego do pielęgnacji osób chorych i długotrwale unieruchomionych, w zakresie higieny ciała, odżywiania, wydalania i przemieszczania się. Chorych pielęgnuje się głównie w łóżku, łączy się to z dużym wysiłkiem fizycznym pielęgniarek i opiekunów, brak standaryzacji i kryteriów oceny jakości procesu pielęgnowania,

- zbyt mała ilość pielęgniarek w stosunku do liczby chorych i niesamodzielnych mieszkańców, podobnie jak w ZOL/ZPO,

- niepewny status zawodowy pielęgniarek zatrudnionych w DPS, narastający niepokój, pogorszenie atmosfery w miejscu pracy, frustracja z powodu zbyt niskich zarobków,

- brak wiedzy i umiejętności u opiekunów, pracujących w DPS oraz w domach pacjentów, z zakresu nowoczesnej pielęgnacji osób chorych i związany z tym niepokój pielęgniarek czy opiekunowie mogą pielęgnować tych pacjentów bez stałego, całodobowego nadzoru pielęgniarek,

- szczególnie często jest wyrażany niepokój o nadzór nad podawaniem leków i ich przyjmowaniem przez mieszkańców, widoczny jest tu brak jakiejkolwiek motywacji do zmiany organizacji pracy i standardów postępowania w tym zakresie, nie rozróżnia się kwestii podawania leków zastrzeżonego do kompetencji pielęgniarek od pomocy w przyjmowaniu leków, co może wykonać opiekun. Podstawowym zgłaszanym pytaniem jest, kto może wydzielać leki przechowywane w dyżurce pielęgniarek?

Powszechną praktyką jest rozkładanie leków przez pielęgniarkę do pojemników oznaczonych nazwiskiem mieszkańca nawet na tydzień do przodu, w efekcie czego kto inny wyjmuje leki z oryginalnego opakowania, kto inny je wydziela, a jeszcze kto inny pomaga mieszkańcowi w ich przyjęciu. - duży niepokój pielęgniarek wyrażany jest w związku z niemożnością zapewnienia właściwej opieki pielęgniarskiej mieszkańcom DPS na warunkach określanych przez NFZ, gdyż zostali oni podzieleni na różne kategorie, tych których opieka w części jest finansowana przez NFZ – tzw. do 40 pkt w Skali Barthel, którymi ma zająć się pielęgniarka świadcząca opiekę długoterminową i to nie w pełnym zakresie tzn. średnio 4 razy w tygodniu przez około 1,5 godziny, tych którzy są chorzy i potrzebują stałej opieki pielęgniarskiej ale zachowali samodzielność powyżej 40 pkt i którymi ma się opiekować pielęgniarka zatrudniona w DPS oraz tych, którzy potrzebują incydentalnie pomocy pielęgniarki np. przy wykonaniu zaleceń lekarza rodzinnego POZ i którymi opiekuje się pielęgniarka środowiskowa do której się wpisali na listę. Przy tym wszystkim trzeba pamiętać, że z reguły stan samodzielności mieszkańców DPS jest dynamiczny i zależy od bardzo wielu uwarunkowań, tak więc w jednym tygodniu mogą tylko leżeć w całości zależni od pomocy a w następnym już przekroczyć 40 pkt w Skali Barthel.

 

W tym chaosie pielęgniarki próbują przetrwać, ale nie jest to łatwe w związku z ciągłymi zmianami w przepisach prawnych i ciągłym brakiem odpowiednich środków na opiekę długoterminową.  Ponadto, pielęgniarki zwracają uwagę na:

-          brak standardów pielęgniarskiej opieki w DPS

-          trudności w uzyskaniu szybkiej interwencji medycznej jak również w umieszczeniu mieszkańca DPS w szpitalu czy ZOL/ZPO,

-          niskie płace. 

Konkluzja: 

Z uwagi na bardziej niż skromną liczbę ZOL i ZPO oraz bardzo ograniczoną dostępność do stacjonarnej opieki długoterminowej, uważam że należy wielką wagę przyłożyć do opieki domowej, szczególnie oferowanej mieszkańcom DPS.  Uważam, że pilnie potrzebne są wspólne działania Ministra Zdrowia oraz Ministra Pracy i Polityki Społecznej na rzecz stworzenia kompatybilnego i koordynowanego systemu opieki długoterminowej którego istotą jest zapotrzebowanie na świadczenia pielęgniarskie oraz pielęgnacyjno-opiekuńcze. Ponieważ pielęgniarka jako kreator procesów pielęgnacyjnych jest najistotniejszym elementem tego systemu powinna być traktowana ze szczególną troską, bez względu na miejsce wykonywania pracy, szczególnie wobec tak poważnych braków kadrowych w tym zawodzie. Obecnie jest tak, że całe ryzyko płynące z niedoszacowania stawki za opiekę, a także z limitów ograniczających dostęp do opieki, braku warunków lokalowych i standaryzacji, skutkujące zaniedbaniami pielęgnacyjnych, jest przerzucone na pielęgniarkę.  Tę trudną sytuację pogłębiły dodatkowo ostatnie (2010 rok) decyzje NFZ, tj. rezygnacja z tzw. pielęgniarstwa zadaniowego oraz wprowadzone wskaźniki w finansowaniu pracy pielęgniarek w DPS.

Chciałabym też zwrócić uwagę na fakt, że likwidacja w POZ tzw. formy zadaniowej nie wpłynęła na zwiększenie liczby podmiotów i zniesienie limitów w opiece długoterminowej domowej. Jeżeli oba obszary opieki długoterminowej, tj. w ochronie zdrowia i w pomocy społecznej nie zostaną uporządkowane w jeden kompleksowy obszar zarządzany i funkcjonujący według tych samych zasad, z logicznym doborem metod, narzędzi, procedur i kryteriów oceny, to nie tylko nie obejmiemy opieką stale rosnącej grupy osób przewlekle chorych i niesamodzielnych ale zniszczymy to co mamy. Wykorzystanie tej „ostatniej zmiany warty” pielęgniarek jeszcze pracujących w DPS do jak najlepszego wystandaryzowania pracy opiekunów powinno stać się celem samym w sobie. To wymaga zmiany NFZ w podejściu do roli pielęgniarki w DPS (wprowadzenie finansowania za zlecanie pielęgnacji i nadzór nad opiekunami), a kreatorów polityki społecznej, w tym zdrowotnej do należytego wycenienia ich pracy i wynagradzania.  

Do tej pory nie ma żadnych oficjalnych wyliczeń średnich kosztów świadczeń pielęgniarskich, w tym pielęgnacji i opieki, a płatnik nie odnosząc się do realnych kosztów dzieli niedużą kwotę przeznaczaną na opiekę długoterminową na coraz więcej zadań. Przekłada się to na jakość pielęgnowania i poważne zaniedbania pielęgnacyjne. Jak poważne? Uzyskanie obiektywnej odpowiedzi jest możliwe pod warunkiem przeprowadzenia kontroli we wszystkich ZOL/ZPO oraz DPS i domach opieki, według tych samych kryteriów: kontrolujący wizytuje zakład w tych samych godzinach od 12.30 do 14.00 i osobiście sprawdza, a nie na podstawie dokumentacji, ilu pacjentów czy mieszkańców jest niesamodzielnych w zakresie higieny ciała, odżywiania, wydalania i poruszania się.

Takie osoby potrzebują na dobę około 3 godzin indywidualnej opieki. Sprawdza ile w czasie jego wizyty osób wymaga karmienia i ile osób personelu pielęgniarskiego oraz opiekuńczego jest na dyżurze. Trzeba na każde karmienie przeznaczyć średnio 15 minut czasu. To wystarczy do wyciągnięcia wniosków. Dodatkowo kontrolowany zakład powinien wypełnić ankietę zawierającą pytania dot. koncepcji, metody i organizacji pracy oraz pytanie o liczbę zgonów w ciągu roku. 

 

IV. Uwarunkowania rozwoju systemu opieki długoterminowej

 

Sądzę, że w obecnej chwili niski standard materialny społeczeństwa, skala potrzeb oraz drastyczny brak środków na opiekę długoterminową, eksponowany w decyzjach i kontraktach NFZ jest głównym powodem wszystkich problemów związanych z organizacją i pielęgnowaniem osób przewlekle chorych i niesamodzielnych w DPS, domach opieki, ZOL, ZPO i w domu pacjenta.  1.Urealnienie stawki, szansą są trwające w Parlamencie prace nad projektem ustawy o społecznym ubezpieczeniu ryzyka niesamodzielności, zakładającym powstanie funduszu finansującego koszty pielęgnacji osób niesamodzielnych.

2. Stworzenie warunków do rozwoju pomocniczego personelu pielęgnacyjnego – opiekunów medycznych.

3. Zmiany legislacyjne dotyczące:

- formalnego ustalenia koncepcji opieki długoterminowej w Polsce,

- zdefiniowanie kluczowych pojęć,

- ustalenie podstawowych standardów, w tym pielęgnacji oraz terapii,

- określenie zasad finansowania, w tym ustalanie corocznych średnich kosztów opieki,

- zasad odpłatności pacjentów za pobyt w zakładach opieki długoterminowej, wprowadzenie wymogu pokrywania uśrednionych, rzeczywistych kosztów opieki na wzór rozwiązań w ustawie o pomocy społecznej,

- zasad kierowania i kwalifikowania do opieki długoterminowej. 

 

Kilkuletnia praktyka wykazała, że niezbędna jest zmiana ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, ustawy o pomocy społecznej oraz przepisów wykonawczych i innych przepisów, mających wpływ na opiekę długoterminową. Największym zagrożeniem dla rozwoju opieki długoterminowej jest narastający brak pielęgniarek i niemal zupełny brak pomocniczych zawodów medycznych takich jak opiekun medyczny. Niezbędne jest podjęcie pilnych działań ukierunkowanych na rozwój kształcenia w zawodzie opiekun medyczny. W konsekwencji w kompetencjach i zadaniach pielęgniarek powinno być wprowadzone nowe zadanie w brzmieniu: Ustalanie, zlecenie i nadzorowanie procesów pielęgnacyjnych. Oznacza to, że każdy opiekun podejmujący się zawodowo (w ramach stosunku pracy, zlecenia, samozatrudnienia) pielęgnacji osoby chorej i niesamodzielnej, bez względu na zakład w którym pracuje jak również bez względu na miejsce wykonywania, będzie mógł świadczyć pielęgnację tylko na zlecenie pielęgniarki. Podniosłoby to znacznie bezpieczeństwo i jakość pielęgnowania, szczególnie w ramach tzw. usług opiekuńczych realizowanych w systemie pomocy społecznej.

 

V. Informacja na temat specjalizacji i szkoleń w dziedzinie opieki długoterminowej

 

W bieżącym roku tytuł specjalisty w dziedzinie opieki długoterminowej uzyskało 141 osób. Nie jest możliwe dokładne ustalenie, ile osób z pośród 741 pielęgniarek mających specjalizację w dziedzinie opieki długoterminowej lub pielęgniarstwa przewlekle chorych i niepełnosprawnych pracuje w zakładach opieki długoterminowej. Należy domniemywać, że większość. Należy podkreślić fakt, że wystarczające do realizacji świadczeń w ramach opieki długoterminowej są kwalifikacje pielęgniarki dyplomowanej. Do niektórych zadań są wymagane poszerzone kompetencje np. w przypadku leczenia ran przewlekłych, które uzyskuje się, zgodnie z obowiązującym prawem, w ramach kursów specjalistycznych.Wyższe kwalifikacje mogą być wymagane ewentualnie u osób pełniących funkcje związane z nadzorem merytorycznym lub edukacją. Zaznaczanie przez NFZ w umowie na świadczenia, że 25% czasu pracy ma być zrealizowanego przez pielęgniarki z wyższymi kwalifikacjami, potwierdzonymi zaświadczeniami ukończenia wskazanych przez NFZ, kursów kwalifikacyjnych lub specjalizacji, bez jednoczesnego wskazania jakich zadań zawodowych dotyczy ten wymóg, jest bez sensu i narusza obowiązujące prawo.



 
« poprzedni artykuł   następny artykuł »